Aanmeldformulier"*" geeft vereiste velden aanIk ben verwezen voor* Basis GGZ Specialistische GGZ Weet ik nietEr geldt een aanmeldstop voor Specialistische GGZ. U kunt zich alleen nog aanmelden voor een Basis GGZ traject.Online behandeling* Ik wil de behandeling volledig online volgen (beeldbellen) zodat ik eerder terecht kan. Ik wil de afspraken op de praktijk zelf volgen.Voorletters*Voornaam*TussenvoegselsAchternaam*Geboortedatum* DD dash MM dash JJJJ Geslacht*ManVrouwNiet gespecificeerdBurgerlijkestaat*OngehuwdGehuwd (omvat ook het geregistreerd partnerschap)SamenwonendGescheiden (na huwelijk of geregistreerd partnerschap)VerweduwdLeefsituatie*Zonder partner, met kinderen (als ouder in een eenoudergezin)Met partner, zonder kinderenMet partner, met kinderenAls kind in een eenoudergezinAls kind in een meeroudergezinNiet-ggz-institutie (internaat, gevangenis, asielzoekerscentrum etc.)Ggz-institutieZwervend, dakloosAndersStraatnaamHuisnummerPostcodePlaats(Mobiel) telefoonnummer*E-mailadres* Op dit e-mailadres krijgt u een bevestiging van uw inschrijving.BSNID nummerID typeID-kaartPaspoortRijbewijsAndersHulpvraagNaam huisarts, naam verzekeringsmaatschappij en eventuele opmerkingenBeschikbaarheid*Geef hier aan op welke dagen u beschikbaar bent om een afspraak te maken. Dan houden wij hier in de planning rekening mee. Als u erg beperkt bent in uw mogelijkheden om af te spreken, kan de wachttijd mogelijk langer worden.